这样算不算安乐死？死亡机器 SARCO 带来的伦理缓解与挑战（上）
近年来，人们的生命自主权意识提高，安乐死的需求比例亦逐年上升，谈论死亡一事也开始被许多社会所接受，然而，不论是在安乐死不合法或已合法国家中，施行安乐死仍旧需要承受程度不一的舆论压力与伦理责任。本研究发现，解决这些道德争议的方法不在于言词，而在于科技：死亡机器 Sarco 的发明与使用，将安乐死的执行与控制交还于病患手中，因而不只能够有效达成安乐死的初衷与目的，更能化解围绕安乐死施行过程中展开的种种道德争议。此外，我们亦对广泛采用 Sarco 后可能产生的新伦理问题，做了朝向未来的基本推测，以显示科技与伦理之间的复杂关系。
本研究改写自 2020 秋季「科技与工程伦理」课程之期末报告，获得 2021 台湾专业伦理个案竞赛优等（第二名）（共 191 组参赛）。
作者：台湾高雄大学黄钰淳（法律学系）、宋雨宸（东亚语文学系）、刘崇志（电机工程学系）、萧郁庭（物理学系）、高咏钧（电机工程学系）
指导：洪靖（台湾高雄大学通识教育中心兼职助理教授）
* 编者注：近期 SARCO 通过瑞士法律，即将可以首次合法使用，但不论中文或英文世界皆缺乏相关讨论，此文很可能是目前唯一的文章，全文约 8000 字，在取得同学们的同意后，转为简体并分为上、下两集刊登于此，以响更多华人读者。
1. 前言
「古时人求生，现代人求死」一说，显示了不同时代看待生命价值的不同。 过去人们炼丹、学巫术或练武功为求长生不老，现今安乐死却成为社会的热门议题。 台湾亦于 2019 年 1 月 6 日起实施《病人自主权利法》（2015年底即三读通过），以保障病人对于无效医疗的拒绝权。换言之，保障个人拒绝接受医疗的权利与生命自主权已然成为大多数社会大众所认同。
「安乐死」（Euthanasia）由医师所执行，但不同于医师「协助自杀」：前者为医师直接执行使病患结束生命的行为，后者则是医师帮助病患（如提供药剂），但仍由病患自行实施结束生命的行为（注 1）。安乐死又可分为以积极行为结束生命的「积极安乐死」，与停止营养供给、拒绝治疗的「消极安乐死」。
目前许多国家认为消极安乐死有损生命自主权与人性尊严，因而较多支持或倾向积极安乐死。然而，积极安乐死仍存在许多争议。根据荷兰皇家医学协会的统计资料 ，荷兰于安乐死合法化后，人们执行安乐死的数量逐年增加（注 2），虽然展现了生命自主权，但仍有许多反对者担心积极安乐死的合法化可能变相鼓励自杀，降低人们对生命价值的重视，如此可能导致严重的社会的后果。
赞同与反对双方的见解皆汗牛充栋且针锋相对，要找出平衡点并不容易，我们并不试图得出最佳结论与伦理判断。相反地，我们在众多安乐死的文字与语言讨论当中注意到，科技也可能成为化解或增加伦理问题的重要角色，而相关探索似乎颇为缺乏。因此，我们尝试图突破传统科技与工程伦理的框架，探寻科技与伦理复杂又有趣的关系。
以下我们以「支持安乐死」为基本立场，聚焦一项「近未来」——技术上可行且已在研发中——的死亡机器 SARCO，讨论它如何化解或减缓当前不同社会对于安乐死的道德争议，以及这项科技是否又会带来新的伦理问题与挑战。基于面对安乐死的基本态度不同，我们将这些社会以国家划分，并区分为安乐死不合法国家与安乐死已合法国家，分别讨论死亡机器 Sarco 的伦理效果。
2. 为何反对安乐死？不合法与已合法国家的理由
2.1 安乐死不合法国家反对安乐死的理由
在安乐死不合法的国家中，社会大众多数倾向反对安乐死，或支持安乐死的比例太低以致于缺乏社会共识，而主要理由通常是：非自然死亡是不道德的。反对民众基于宗教或一般价值观，认为人类应该顺应自然的方向，不应透过外力去改变自己或他人的生命历程，换句话说，任何人的生命都不应于正常情况下由自己或医生来结束生命。也因此，安乐死不合法国家通常对下列两类人的安乐死行为有严格的道德约束与法律限制，也导致他们陷入左右为难的困境。
2.1.1 患者自杀
在安乐死不合法国家中但有安乐死需求的病患，无法且不得求助专业医师进行评估与协助，因此最终往往只能选择自杀一途，然而，一般自杀行为可能导致重伤或残废等无法控制、难以挽回、甚至加重家庭负担的后果。当然，有安乐死需求者可以选择前往安乐死已合法国家进行评估与执行，但这种方式对经济能力的要求很高，可能带来沉重的经济负担。
2.1.2 医师谋杀或协助自杀
在安乐死不合法国家中，医生若参与安乐死的过程，常会遇到严重道德指责甚至法律指控，轻则协助自杀，重则谋杀。协助自杀指的是由医师于病患自杀过程中提供帮助，但最后决定与执行仍由病患亲自实施；在安乐死不合法国家中，虽然不会以「杀人罪」论处医师，但仍可能以「协助自杀罪」作为起诉理由。若安乐死是由医师亲自实施以结束病患的生命，则会被视为杀人罪，是对社会基本价值的严重挑战。 在这样的情况下，即使医生目睹、同情、理解、认同、甚至判断病患可以结束生命以脱离痛苦，他／她也无法有任何后续动作，以实际作为来缓解病患痛苦。
2.2 安乐死已合法国家依然会有道德争议
表面上，于安乐死合法国家执行安乐死应无问题，但实际上仍可能因为法律上的规范不足或施行中的模糊地带而产生道德争议。
2.2.1 安乐死是尊重病患自主权抑或是滑坡效应？
欧洲生物伦理研究所（European Institute of Bioethics）专员布萝歇尔 Carine Brochier（2017）指出，安乐死合法化后将发生滑坡效应（Slippery Slope Effect）的危机，如荷兰 、比利时为安乐死（与协助自杀）合法化的国家，其规定「病患须出于自愿并经过深思熟虑而请求安乐死，且病患处于持续、难以忍受之痛苦，并坚信自身情况无其他适当的解决方法，与至少谘询一位其他医师的意见，其不限于末期或生理痛苦的病人，且未成年人亦得请求安乐死评估」（注 3）。
然而，上述审查程序中，难以忍受之痛苦究竟为何？ 因为欠缺科学或客观标准，医师难以充分判断病患的情况。 荷兰阿姆斯特丹自由大学医学中心（VU University Medical Centre）菲利普森博士 Bregje Onwuteaka-Philipsen（2005）发现，当年 2658 件安乐死的请求中， 实际执行安乐死的患者仅 44%，且有 13% 的病患在执行前反悔；此研究亦统计指出，有 70% 的病患是因为「癌症」而申请安乐死，病患反悔的主因是「自己并非真正想死」，而是因为癌症治疗需大量的金钱与精力，故不想成为家人的负担而选择安乐死。换言之，安乐死的决定可能来自家人、情绪、社会眼光等压力，而与仅就生命价值考量的自主权无甚关系。
荷兰伦理学教授波尔 Theo Boer（2014）指出，其于 2005 年起担任荷兰安乐死审查委员会的一员，见到非末期病患安乐死的案例急遽上升，且审查委员会亦无意防止「过于宽容地执行安乐死」，然而若回溯安乐死的立法目的，会发现主要适用于痛苦无法被缓解的特殊情况；换句话说，安乐死的合法化变成了安乐死的常态化，导致在身在此氛围的独居或长年卧床病患很容易迫于现实选择安乐死。
简言之，安乐死已合法国家中，有许多论者担心安乐死之权利被滥用，变得不再是单纯保障病患生命的自主权，进而产生滑坡效应，破坏社会原本的看重生命的价值观，亦可能导致病患求生意志降低，过快放弃治疗与可能复原的机会。
2.2.2 对无行为能力的病患如何执行安乐死？
医师执行安乐死，是否应当依照无行为能力的病患于清醒时所确认的书面声明，即便执行当下未能或难以再次确认病患意愿？抑或是，医生应于执行安乐死时，纵使病患已无行为能力，仍应尽可能咨询病患情况？
实务上，荷兰海牙最高法院于 2020 年 4 月 21 日裁定指出，医师得对重度认知症（阿兹海默症 Alzheimer's Disease）患者，执行其清醒时于书面申请的安乐死请求，惟须符合严格的安乐死要件，即病患须为难以忍受的痛苦，且至少有两名医师同意执行安乐死，然因重度认知症晚期而不再表达自己的意愿，医生得依其清醒时之书面声明执行安乐死。荷兰法官伦肯 Mariette Renckens（2019）亦认为若病患于清醒时的书面安乐死申请符合法律要件与程序，则病患于执行安乐死当下已失去正常的意识，而无法正确表达自己想法，医师执行安乐死之行为无罪。
然而，医学伦理学者范巴森 Berna Van Baarsen（2019）指出，重度认知症晚期的病患，于执行安乐死时，由于已处于无法表达自己意愿的状态，故医生已经无从判断患者是否已达难以忍受之痛苦，因此在病患无行为能力时执行安乐死，并不算是尊重生命自主权，也不能算是合法执行安乐死。
2.2.3 执行安乐死与医学伦理违背，可能减低医学研究动力
即使在安乐死合法国家中，仍有不少医师不愿意执行安乐死或协助自杀的要求，原因是医学伦理准则并不允许这些行为；即使出于病患本身或其家属之请求，刻意结束病患生命之行为，仍不合乎伦理道德。
世界医师协会强调，医师绝不能放弃临终的病患，即使他们不可能痊愈，仍应继续提供富有同理心之照护（Medical Ethics Manual 3rd edition, 2015）。台湾安宁缓和医学学会（2017）亦持类似观点，认为安乐死及医师协助自杀不符合医学专业及医学伦理，即使未来立法通过，医师仍有权不参与或执行安乐死。
不论是世界医师协会或台湾安宁缓和医学学会皆表示，多数医师实际上不愿意执行安乐死，因为道德压力过大，且在医学教育的专业培训过程中，并无安乐死的相关课程。即使是在安乐死合法化国家，医生仍旧需要面对道德两难：究竟是应该尊重病患的生命自主权与人性尊严，抑或尊崇医学伦理抢救病患直到最后一刻？
3. 死亡机器 SARCO
3.1 SARCO 的发明
Philip Nitschke 是一位出身澳洲的人文主义者兼内科医师，创办了推动和支持安乐死合法化的国际非营利组织「解脱国际」（Exit International）。 在澳洲北领地通过了全球首部安乐死合法化的法律——《1995 年末期病患权利法》（Rights of the Terminally Ill Act 1995）——后， Philip Nitschke 于 1997 年成为世界第一位合法透过注射药剂来执行安乐死的医师。然而，在 Euthanasia Laws Act 1997 发布后，安乐死又成了违法行为，因此他最后仍然遭到撤销医师营业执照的处分。
这促使他与荷兰工业设计师 Alexander Bannink 合作，开发出了 3D 打印即可制造的死亡机器——SARCO。Sarco 试作版模型的初次亮相是在 2018 年 4 月的阿姆斯特丹丧葬产业博览会（Amsterdam Funeral Fair），首次发表在大众面前后旋即受到了许多关注，陆续于各大展览展出模型机，同时也不断进行测试、改良。直到 2020 年 8 月，Sarco 官网发布了最新机型：Sarco X 是新一代的死亡机器，距离实际投入使用更近一步，且即将进行到最后阶段测试， 但因为新冠病毒引发的肺炎疫情而不得不延后。
3.2 SARCO 的意义与功能
Sarco 的开发以「优雅地在有品味的环境，以平静、合法的方式死亡」为目的，外型像是一个巨大胶囊，线条柔和但具时尚感。使用流程如下：在接受专门评估精神与健康状态的线上心理测验后，通过的用户会收到 4 码验证码，之后进入机器输入验证码并按下舱内的启动按钮；机器启动后会开始释放氮气，让使用者在氧气浓度逐步降低的机器内感觉像是喝了太多酒一般，逐渐失去意识，大约五分钟内，便能够平静地离开这个世界。
在这台机器的帮助下，用户不需要他人协助便能够结束生命。更重要的是，唯一能控制机器的方法就是从舱内按钮，所以几乎不可能发生他人于外部控制，利用该机器谋杀他人的情况。假若用户突然改变心意，亦可以轻松地推开紧急窗户让氧气进到机器里。此外，Sarco 另外附有一个紧急按钮，能够随时停止机器。机器本身独立，不依附于墙上或地面，除了可以不受限制的搬运，前方面板还能够选择黑暗或透明，让使用者可以自由选择在喜欢的地方与景色离开人世。
3.3 SARCO 的未来发展
原定计划是在经过完善的最终测试后，随即公开释出 Sarco 的 3D 打印档案，但因受到 2020 年新型冠状病毒疫情影响，迟迟未能完成最终测试，让公开资源的时间大幅延后。 自行打印 Sarco 的金额是以在 2018 年 3D 打印一台汽车的价格 7500 美金来计算，但团队预估在未来近几年内 3D 打印技术将快速发展，各国将会有大量 3D 打印店家出现，且打印价格取决于店家收费与打印材质，因此在技术日趋成熟的情况下，价格势必大幅降低，让多数民众得以负担。
究竟 SARCO 如何减缓伦理问题？请接续阅读下集！
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注释：
- 例如台湾知名体育主播傅达仁，报章杂志常以「安乐死」来报导，但实际上他前往的瑞士并未合法化安乐死，仅同意医师协助自杀，因此傅达仁是经过医疗评估，但最后自行服下毒物而过世。
- 根据报导，荷兰 2010 年至 2015 年的安乐死人数从 3136 人上升至 5516 人。
- Dutch law on Termination of life on request and assisted suicide art. 2 (2000): "The requirements of due care, referred to in Article 293 second paragraph Penal Code mean that the physician: a. holds the conviction that the request by the patient was voluntary and well-considered, b. holds the conviction that the patient’s suffering was lasting and unbearable, c. has informed the patient about the situation he was in and about his prospects, d. and the patient hold the conviction that there was no other reasonable solution for the situation he was in, e. has consulted at least one other, independent physician who has seen the patient and has given his written opinion on the requirements of due care, referred to in parts a–d, and f. has terminated a life or assisted in a suicide with due care."
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